Invoering van een triagesysteem bij POS in meerdere opzichten succes gebleken

We gaan eerst even terug in de tijd. Begin maart 2020 kwam Noord-Brabant opeens in de greep van covid-19. Spoedig daarna volgden andere delen van het land. Evenals andere ziekenhuizen zag het JBZ zich genoodzaakt onmiddellijk krachtige en ingrijpende maatregelen te treffen. De maatregel die veruit de meeste impact had op de algehele gang van zaken was het afschalenvan het leeuwendeel van electieve operaties en activiteiten op de poliklinieken. Met als doel om zo de opschaling van IC-capaciteit mogelijk te maken. Tegelijkertijd heerste het besef dat een deel van de operaties ‘gewoon’ door moest gaan. Iets wat onder meer speelde bij de afdelingen traumatologie, verloskunde en oncologie. Dat betekende automatisch dat de bestaande POS-polikliniek (*1) operationeel zou moeten blijven voor de onderhavige patiëntgroepen.

Lastenverlichting

In de plotseling ontstane situatie, waarbij het onvermijdelijk zou zijn het aantal ziekenhuisbezoeken drastisch te reduceren, kwam vrij snel een creatieve gedachte boven water drijven. Met het oog op een enorme lastenverlichting bracht het telefonisch screenen van een geselecteerde groep patiënten mogelijk soelaas. Wél met als voorwaarde dat de kwaliteit van de perioperatieve zorg oftewel de zorg voor, tijdens en na de operaties gehandhaafd bleef.

In de beginfase was het nog even zoeken. Immers de selectie geschiedde oorspronkelijk door een team van anesthesiologen, dat niet veel anders kon dan patiëntendossiers met de bijbehorende medische voorgeschiedenis op handmatige wijze beoordelen. „Dat was niet alleen inefficiënt en tijdrovend. Het had ook een nadelige invloed op de gewenste objectiviteit en uniformiteit. Het onvermijdelijke gevolg van het feit dat iedere anesthesioloog –overigens met de beste bedoelingen– doorgaans op zijn of haar manier te werk gaat”, brengt Di Biase in herinnering.

PACMAN

Om aan deze effecten het hoofd te bieden is in de eerste helft van 2021 een speciale werkgroep in het leven geroepen. Met daarin vier POS-medewerkers, met inbegrip van het unithoofd, en drie anesthesiologen. Di Biase en Pieters namen beiden zitting in de werkgroep. De inspanningen wierpen hun vruchten af: de geboorte van de triageprocedure PACMAN was niet lang daarna een feit. De afkorting staat voor Preoperative triAge to optimse effiCiency of the screening process: an algorithM to streAmline elective surgical patieNts.

„Om te bepalen of patiënten voor een telefonisch of juist voor een fysiek consult in aanmerking kwamen, hebben we allerlei relevante informatie geanalyseerd en die vervolgens met elkaar gecombineerd. De informatie was gebaseerd op zowel nationale als internationale richtlijnen, protocollen en perioperatieve risicoscores, en andere onderzoeken”, doet Di Biase uit de doeken.

Triagealgoritme

„Even voor de goede orde: het verhaal gold alléén voor geplande niet-hoogrisicochirurgie. Volgens de richtlijnen van de Europese en Nederlandse Verenigingen van Anesthesiologie, respectievelijk de ESA en NVA, moeten hoogrisicogroepen voor een operatieve ingreep altijd fysiek worden gescreend.” Eventueel gepaard met een elektrocardiogram, een laboratoriumonderzoek of een verwijzing naar een ander specialisme. Onder hoogrisicogroepen vallen bijvoorbeeld ouderen van boven de zeventig jaar (ongeacht de mate van vitaliteit), personen met een BMI van boven de veertig en mensen met een taalbarrière. Dat laatste vanwege een verhoogde kans op miscommunicatie.

„Na ampel beraad hebben we de focus gelegd op een speciaal triagealgoritme, dat in eerste instantie –door noodzaak gedreven– handmatig is toegepast. Door de hulp in te roepen van externe ICT-consultants is het triagealgoritme binnen afzienbare tijd gedigitaliseerd”, vult Pieters aan. „Het systeem is in januari 2022 middels een app toegankelijk gemaakt voor de patiënten die voortaan op betrekkelijk eenvoudige wijze de triage zelf in gang konden zetten. Het automatische proces voorkomt eigen interpretatie en zorgt er bovendien voor dat (inschattings)fouten tot de verleden tijd behoren. De doorlooptijd van het ontwikkelproces heeft in totaal zes maanden in beslag genomen.”

Uitvoerige studie

Het algoritme in het triagesysteem bepaalt welke patiënt voor een fysiek consult in aanmerking komt en wie niet. Gebleken is dat wanneer sprake is van een combinatie van antwoorden het algoritme in staat is om te bepalen wie daadwerkelijk voor een consult naar het ziekenhuis dient te komen.

Hoe effectief is PACMAN gebleken? Om deze vraag te beantwoorden heeft Di Biase de triageprocedure geanalyseerd door een uitvoerige studie te verrichten. Dankzij de input van 965 patiënten (met een gemiddelde leeftijd van 51,9 jaar) die allen –voorafgaand aan hun electieve operatie– moesten worden gescreend.

„Kort na de zomer van 2021 zijn deze patiënten door ons geselecteerd. Ik heb ze zes maanden lang gevolgd, een POS-akkoord is namelijk zes maanden geldig. Van te voren had ik een triagevragenlijst gemaakt. Die bestond uit tien basisvragen en acht sub-vragen.”

Alle 965 patiënten zijn tweemaal gebeld om de vragen te beantwoorden. De eerste keer was in oktober 2021; dat gebeurde door een aantal intake-verpleegkundigen. Een half jaar later deden POS-medewerkers het dunnetjes over.

Resultaten

Nadat de antwoorden binnen waren, zijn de patiënten in twee groepen verdeeld. Een groep die in aanmerking kwam voor telefonisch screenen én een groep die een fysiek POS-consult behoefde.

De resultaten logen er niet om. Di Biase weer: „Het gebruik van PACMAN heeft uiteindelijk geleid tot een vermindering van het aantal fysieke POS-consulten met maar liefst 73,1 procent. Een logistiek voordeel dat nauwelijks te bevatten is! Welgeteld 705 patiënten kwamen in aanmerking voor telefonische screening. Daar waren we blij mee, de vragenlijst had gedaan wat-ie moest doen.”

Volledigheidshalve was van alle ‘kandidaten’ 97,6 procent gezond, zonder dat sprake was van een toename in perioperatieve complicaties of late annuleringen, tot 24 uur voor een geplande operatie.

„Nu we toch bezig zijn met rekensommetjes kunnen we de gegevens gelijk doortrekken richting jaarcijfers. Voor de pandemie kreeg de POS-polikliniek jaarlijks te maken met 18.000 patiënten. Als je die 73,1 procent als uitgangspunt neemt, dan betekent dat op jaarbasis dat nog maar 5400 fysieke afspraken hoeven worden ingepland. Een verschil van ruim 12.500! Dat heeft tevens een aanzienlijke capaciteitsuitbreiding tot gevolg.”

Tijdslot

Aan de introductie van het triagesysteem zijn nog méér voordelen gekoppeld. „In de oude situatie was het de standaard om vijftien patiënten per dag per spreekuur in te plannen. Voor iedere patiënt gold indertijd een tijdslot van een half uur, de gezondheidstoestand van de betreffende patiënt en de soort operatie buiten beschouwing gelaten”, verduidelijkt Pieters. „Een probleem vormde de beoordelingen van complexe(re) casussen zoals bijvoorbeeld aandoeningen die vallen onder de categorie ASA-PS IV (*2). Daardoor ontstonden meestal (fikse) vertragingen, wat zich manifesteerde in een uitloop van het spreekuur en dus langere wachttijden.”

Vertaald in concrete cijfers: per dag screenden zes POS-medewerkers en één anesthesioloog op deze manier gemiddeld negentig patiënten.

„In de nieuwe situatie daarentegen wordt voor een telefonisch consult van een relatief gezonde patiënt een tijdslot van twintig minuten ingepland. Voor een fysiek consult, de overige 26,9 procent, is voor een tijdsslot van veertig minuten gekozen”, aldus Pieters.

Werkplezier

Een bijkomend positief effect is dat een uitloop van een fysieke screening geen overvolle wachtkamer veroorzaakt.

„Eveneens gunstig is dat telefonische consulten niet meer in individuele spreekuuragenda’s worden ingepland maar in een algemene werklijst. Dat heeft weer geresulteerd in meer flexibiliteit, doordat POS-medewerkers eventuele telefonische consulten van elkaar kunnen overnemen. Het spreekt voor zich dat zoiets tot een vermindering van de werkdruk en –hieraan gekoppeld- tot een toename van het werkplezier leidt”, weet Di Biase. „Maar… de grootste winnaar bij al deze veranderingen is toch wel de patiënt. Die hoeft niet meer zo vaak naar het ziekenhuis te komen, waardoor tijd en geld worden bespaard.”

Ook het JBZ heeft er financieel baat bij. Het triagesysteem heeft een besparing van bijna een anderhalve ton per jaar opgeleverd, omdat minder uren hoeven worden ingevuld.

Tot slot...

Di Biase, die ruim twee jaar bezig is geweest met het onderzoek, heeft haar bevindingen beschreven in een retrospectieve ‘cohort’-studie. De studie draagt de naam: Pre-operative triAge proCedure to streaMline elective surgicAl patieNts (PACMAN) improves efficiency by selecting patients eligible for phone consultation.

Het wetenschappelijke artikel is in september 2024 gepubliceerd in enkele peer reviewede uitgaven waaronder het toonaangevende tijdschrift European Journal of Anesthesiology. Haar collega Pieters is verantwoordelijk geweest voor het redigeren met de bijbehorende revisie. Fenne Aarts (anesthesioloog bij JBZ) en Babette van der Zwaard (onderzoeker bij afdeling orthopedie van JBZ) hebben in belangrijke mate de helpende hand aangereikt. De een heeft geholpen met het doornemen van dossiers en het verzamelen van gegevens. De ander met het uitvoeren van de noodzakelijke berekeningen en het vaststellen van de statistieken.

Copromotors zijn behalve Pieters ook Thomas Timmers (onderzoeker Passende digitale zorg bij Interactive Studio’s in Den Bosch) en Tijn Kool (onderzoeker bij afdeling IQ Healthcare van Radboudumc/hoogleraar Passende Zorg aan de Radboud Universiteit).